Los titulares recientes lo dicen todo.  Mas consumidores están enfrentando inmensos gastos médicos y el choque debido a la confusión sobre la cobertura del seguro de salud.

Lo que las personas necesitan comprender es que no pueden llamar al consultorio de su médico y decir, “Yo estoy en ABC seguro, ¿estoy cubierto? Y esperar una respuesta definitiva al instante.  Las reglas están cambiando constantemente y ambos; pacientes y médicos necesitan ser pacientes entre sí y tomar medidas para garantizar que el paciente esté cubierto.

Los dolores que los usuarios están sintiendo ahora, reflejan la etapa que nosotros estamos atravesando en la transformación estructural de nuestro sistema de salud bajo La ley de Cuidado de Salud Asequible.  Si bien, muchos desafíos surgieron el año pasado, los cambios adicionales entraron en vigencia el 1 de Enero de 2016 y tendrán un impacto en los pacientes este año.

Entonces, ¿qué debería hacer usted para ayudar a garantizar que tenga cobertura de su Seguro de salud? Desde mi perspectiva, siga estos 7 pasos:

1. Sea consciente que usted necesitará abogar por usted mismo. Cuando usted piensa en el término “defensor del paciente”, la mayoría de la gente piensa automáticamente en la Compañía de seguro o en el Médico que desempeña ese papel. Sin embargo, en el ambiente de los seguros hoy; las cosas han cambiado.  Ahora el paciente necesita abogar por sí mismo.  Lo que nosotros encontramos ahora es lo que el paciente dice y pregunta; por lo general es más importante que cualquier otra cosa.

2. Aproveche los recursos de su compañía de seguros para obtener ayuda. Si bien debe ser su mejor defensor, usted no necesita hacerlo solo. La mayoría de las Compañías de Seguros tienen personas en su equipo de trabajo para ayudarlo a averiguar su cobertura de seguro y qué médicos y especialistas usted puede ver.  Estos recursos de las aseguradoras son típicamente llamados defensores del paciente, oficial del paciente, defensor del consumidor.  Usted puede acercarse a estos contactos si tiene problemas para encontrar un médico dentro de la red médica o si necesita respuesta de aprobación para ver a un médico que esta fuera de la red. 

3. Examine la tarjeta de vigencia de su seguro actual y lea su póliza cuidadosamente. La mayoría de las personas recibe una nueva tarjeta de su seguro de salud en enero. Antes de tirar su tarjeta anterior, compárela con la nueva para ver si algo ha cambiado. Por ejemplo, ¿ha cambiado su cobertura de PPO a un HMO?, ¿Hay remisiones requeridas para ver a un especialista?, ¿Han aumentado los copagos?. Una vez que revise su tarjeta del seguro, continúe con la póliza de su seguro. Compare el plan del año pasado con su nuevo plan.  Algunos cambios para buscar; comprenden:

  • Deducibles
  • Copagos para visitas al médico, servicios de emergencia, etc.
  • Servicios preventivos cubiertos
  • Prescripción de drogas cubiertas y copagos
  • Máximos gastos reembolsables
  • Requisitos de remisión
  • Médicos y especialistas incluidos en la red del seguro
  • Cobertura para usar proveedores de servicios de salud dentro y fuera de la red

Estas son solo unas pocas áreas para revisar.  Una representante de la compañía de seguros puede explicarle su nuevo plan y qué cambios en coberturas debe esperar.

4. No asuma que las coberturas de su Seguro no han cambiado. La realidad es que, incluso si no solicitó un cambio en la póliza de su seguro, su cobertura puede ser diferente. A medida que las Compañías de Seguro navegan por el nuevo panorama que evoluciona bajo la Affordable Care Act, o el ObamaCare, muchos necesitan hacer ajustes en sus planes y listas de proveedores.

5. Asegúrese de escoger un médico de cuidado primario (PCPPrimary Care Physician) que conozca sus necesidades. Si usted no escoge un médico de cuidado primario, i.e. un médico de familia o internista, su compañía de seguros escogerá uno por usted. Muchos planes de seguros tienen una red restringida de proveedores que usted puede ver, y no todas las PCPs pueden referirlo a los especialistas en los que usted confía.

6. Sepa que es posible que necesite ver su PCP (sigla en inglés que significa Médico de Cuidado Primario) en persona, antes que él o ella puedan referirlo a ver un especialista. Según nuestro Director de Contabilidad de Pacientes, Matt Chapman, “si ha tenido una permanente cita con su especialista, por ejemplo: Oftalmólogo, Especialista de Glaucoma, Inmunólogo, Cardiólogo, Especialista en Diabetes, etc., y su póliza de seguro cambió al mismo tiempo, contacte a su aseguradora antes de dirigirse a la oficina del especialista. Tenga en cuenta que la lista de aseguradores dentro de la red del asegurador puede cambiar en cualquier momento. “Usted puede necesitar primero una remisión de su PCP, y que el especialista ya no esté en la red de proveedores del seguro. Si usted es un paciente de Key-Whitman, nuestros navegadores de seguro le harán una serie de preguntas para determinar qué servicios cubre su seguro aquí. 

7. Considere optar por proveedores de asistencia médica que cubran una larga área geográfica. Al elegir un especialista, es usualmente importante encontrar uno que tenga una gran presencia geográfica. Por ejemplo, Key-Whitman tiene ubicaciones en todo el Metroplex.  Nosotros tenemos Oftalmólogos, Cirujanos de ojos y Optómetras en Arlington, Dallas, N. Dallas, Mesquite, Plano y Richardson.  Esto nos avala para estar en más planes de seguros lo que significa que usted tendrá más facilidad para navegar es esas aguas de seguros y llegar a la oficina más conveniente para obtener el mejor cuidado ocular posible.

Durante estos tiempos convulsionados, es importante que los proveedores de atención médica sean proactivos y trabajen con los pacientes para encontrar una solución. Nosotros estamos aquí para educar a los pacientes sobre los procesos y explicarles que el paciente es la mejor persona para abogar por sí mismo.

También es mejor elegir un proveedor de servicios de salud que trabaje fuerte para ser incluido en la mayor red de seguros como sea posible.  Nosotros queremos estar ahí para nuestros pacientes cuando ellos nos necesitan.  Por ejemplo, nosotros trabajamos en estrecha colaboración con Veterans Affairs (VA), así podemos ayudar más a los Veteranos para obtener calidad en el cuidado de sus ojos y reducir los tiempos de espera.  En Key- Whitman nos aseguramos llegar a ser aprobados por muchos proveedores de seguros de salud como sea posible, así podremos estas disponibles para todos nuestros pacientes en todas sus necesidades de cuidado de ojos.

 

Si desea averiguar qué servicios de visión de Key-Whitman Eye Center cubre su seguro, llame al 855.410.8106 para hablar con un navegador de seguros.